Foto: Will O'Neill
I min tidigare artikel diskuterades framförallt sjukvårdssystem och skatter i den amerikanska politiken och genom dessa, frågan om hur stor staten bör vara. Så här ett år och ett val senare känns det fortfarande som två av de kanske tyngst viktade områdena i kampen om Vita huset, men även i kampen om kongressen. I alla fall om vi ser till realpolitiska frågor. Medan min förra artikel fokuserade på de två politiska enheterna ”Tea Party-rörelsen” och ”Patriotic Millionaires for Fiscal Strength” kommer denna artikel handla mer om de två stora politiska partierna i USA. Båda dessa politiska enheter finns dock fortfarande med som maktfaktorer, framförallt i skattefrågan.
Av: Wilhelm Ast
Om valet 2008 handlade mycket om Obamacare har sjukvården inför valet 2012 handlat mycket om Medicaid-programmets framtid, även om Obamacare såklart fortfarande diskuteras. Skattefrågorna har inte minst handlat om den så kallade ”Buffet Rule”. Här nedan följer därför en uppdatering av dessa frågor. Dessförinnan kommer här några mer generella reflektioner kring valet och den amerikanska politiken.
Ett problem när man ska analysera den amerikanska politiska debatten mellan presidentkandidaterna är att deras grundläggande ståndpunkter och ideologiska essens ställs åt sidan för mer taktiska och traditionella strategier. En annan intressant, eller snarare obehaglig, del av den amerikanska presidentkampen är att sakfrågor nästan inte gått att debattera. Detta är inte på grund av att väljarna saknar verklighetsuppfattning utan för att väljarna har väldigt skilda verklighetsuppfattningar. Många republikanska väljare får sin nyhetsrapportering och färdiga reflektioner kring denna genom den i mellan-västern utbredda pratradion och genom Fox News, medan demokratiska väljare i större utsträckning använder källor som vi i svenskar ser som de stora och pålitliga amerikanska mediaaktörerna så som CBS och New York Times.
Båda dessa påpekanden är förmodligen viktiga anledningar till att traditionella värdefrågor så som abort, dödsstraff och homoäktenskap tenderar att få väldigt stort utrymme i den bredare politiska valdebatten. Det är lättare att vädja till väljarna i dessa frågor eftersom de grundar sig i vad folk intuitivt anser är rätt och fel snarare än i frågor som kräver ett djupare politiskt intresse och sakkunskap. Risken i detta är givetvis att realpolitiken, som egentligen är det som påverkar folks dagliga liv, inte får det utrymme den förtjänar. Något som i förlängningen kan ha negativ inverkan på den amerikanska demokratin.
Både sjukvård och skattepolitik tillhör områden som i högsta grad är en del av den vardagliga verkligheten för många amerikaner, antingen direkt genom pengar i plånboken och medicinsk vård eller indirekt genom tryggheten i att ha tillgång till sjukvård.
Medicaid – ett vägskäl för amerikansk sjukvård?
Medicaid (inte att förväxla med Medicare) är ett sjukvårdsprogram som, finansierat av både central och federal stat, täcker över 50 miljoner främst unga och mindre bemedlade amerikaner. Medicaid är betydligt mer kostnadseffektivt än den övriga amerikanska sjukvården. Uppskattningar visar att kostnaden för en behandling i Medicaid är åtminstone 20 % lägre än i det övriga amerikanska sjukvårdsystemet, framförallt jämfört med privata försäkringar. Ekonomen och New York Times-kolumnisten Paul Krugman lyfter fram två huvudsakliga förklaringar till detta: Lägre administrativa kostnader samt bättre förhandlingsläge gentemot läkemedelsindustrin.
Oftast är det den offentliga sektorn som får utstå kritik för att vara för kostsam och byråkratisk, men när det kommer till sjukvård tenderar den privata sektorn att slå den offentliga med marginal när det kommer till ineffektivitet. Främst beror detta på informationsproblem mellan den försäkrade och den försäkrande, men även på de många försiktighetsåtgärder som blir nödvändiga på grund av det enorma juridiska etablissemanget i den amerikanska sjukvården.
När det gäller att förhandla med läkemedelsindustrin kan Medicaid, på grund av sin marknadsmakt, förhandla sig till priser på nästan en tredjedel av vad privata aktörer, och aktörer förbjudna att använda sin marknadsmakt, får betala.
Sett till den realpolitiska debatten snarare än den ideologiska är demokraternas argument för Medicaid främst kostnadseffektiviteten. Ifrån republikanskt håll däremot invänder man att det federala styret inte kommer kunna leva upp till sin ekonomiska del i ett utökat Medicaid-projekt. Med hälsostatusen på den amerikanska stadsbudgeten i åtanke och de automatiska nedskärningar som kommer ur detta – redan efter nyår – är detta en relevant invändning. Samtidigt måste såklart den amerikanska politiska ekonomin vara hållbar även på längre sikt, vilket blir utmanande med en folkhälsa som redan idag är dålig.
I all denna kostnadseffektivitet finns också en baksida hos Medicaid. Läkares incitament till att ta hand om Medicaid-patienter har även de slimmats vilket lett till att dessa patienter ibland blir nekade hjälp eller tvingas åka långa sträckor för att få vård.
Givet den republikanska respektive den demokratiska sjukvårdspolitiken kommer Medicaid bli antingen kraftigt nerbantad eller utökad genom Obamas reformer. Även om den nu omvalda Obama är den första av många demokratiska presidenter som inte bara försökt utan även lyckats genomföra en större reform mot allmän sjukvård är han inte allsmäktig i frågan. Som med mycket annat hänger detta både på presidenten och kongressen. Efter valet håller demokraterna presidentposten och senaten medan republikanerna håller kvar majoriteten i representanthuset. Givetvis lutar det åt ett vidgande av Medicaid, men finansieringsproblemen är tydliga. Går det att expandera Medicaid samtidigt som man är tvingad till akuta nedskärningar i budgeten?
The Buffet Rule – liten skatt, stor debatt
Medan diskussionen om Medicaids vara eller inte vara givetvis är av stor reell vikt för många amerikaner har debatten kring ’The Buffet Rule’ varit av mer principiell karaktär. Regeln har fått symbolisera allt ifrån systematiska orättvisor i skattesystemet till medveten skattesmitning, men även skattepolitiken i stort.
’Buffet Rule’ är en, numera mjuk, form av policy som syftar till att ingen med en årsinkomst på en miljon dollar eller mer ska betala mindre än 30 % i skatt. Efterhand har regeln förvandlats ifrån en föreslagen skattereform till mer av ett riktmärke för skattepolitiken. Namnet kommer ifrån finansmannen, och tillika en av de absolut rikaste amerikanerna, Warren Buffets berättelse om hur hans sekreterare betalade en större andel i skatt än vad han själv gjorde. Kontentan är att inga superrika ska betala en mindre andel skatt än medelklassen. Detta är något som de allra flesta amerikaner, enligt opinionsundersökningar, verkar hålla med om varför det är förvånande att Republikanerna filibustrat fram en halt av ’Buffet Rule’. Det är lockande att söka anledningen till detta ibland de mäktiga lobbygrupper som omger den amerikanska kongressen.
källa: al-Jazeera
Motargument för denna skatt har främst rört att det indirekt blir en ökning av kapitalskatten vilket ger negativ effekt i kampen om utländska investeringar. Visst stöd finns för att ett land inte kan sticka ut ifrån omvärlden i sin kapitalbeskattning, men detta omfattar inte direkt inkomstbeskattning och det finns samtidigt en risk för ett skattesänkningskrig mellan olika ekonomier. Argumentationen känns igen ifrån den svenska debatten om sänkt bolagsskatt. Andra motargument är att skatten inte är tillräcklig för att komma till rätta med USA:s ekonomiska problem och att den inte tätar till de kryphål som många använder för att undvika skatt. Helt sant, men detta är ett tillsynes något märkligt motargument. De flesta torde föredra en kork framför ingen kork i en sjunkande båt med två hål, inte minst eftersom man vinner tid till att få tag på ytterligare en kork.
Medelklassen de stora förlorarna?
Ur detta kan vi ställa två obekväma frågor för USA:s del framöver. Vad kommer åtstramningen leda till och vilka i det amerikanska samhället får stå för notan?
Upprepade försök att nå konsensus kring hur landet ska lyckas spara och få budgeten i balans har gått i stå. Även om Obama och Romney talat sig varma om samarbeten ska man nog inte hoppas allt för mycket på att detta kommer förändras snart. Automatiska nedskärningar innebär förenklat att en viss procent dras av samtliga utgifter i budgeten. Man behöver inte vara professor i ekonomi för att inse att sådana beskärningar inte kommer vara optimala. Oavsett om man vill ha en stor eller liten stat är detta ett suboptimalt utfall. För att inse hur illa detta är kan ni ponera en sådan nedskärning i er fotbollsklubb eller bostadsrättsförening. För att kontra ett underskott i budgeten drar ni av 5 % på samtliga utgifter oavsett om det gäller kaffebröd, spelarlicenser eller fastighetsskatt. Exakt vad dessa suboptimala nedskärningar kommer leda till i USA:s fall är dock svårt att sia om.
Det andra problemet handlar ytterst om insamlandet av skatter och hur väl staten lyckas få ut den skatt som medborgarna är förpliktigade att betala. Oavsett om Demokraterna eller Republikanerna får diktera den ekonomiska politiken framöver kommer man, förr eller senare, vara tvungen att dra ner på förmåner och samtidigt höja skatten. Att välja huvudsakligen expansiva åtgärder finns inte riktigt på bordet med det budgetunderskott och den försämrade kreditstatus USA idag har. Dessutom blir det svårt att höja budgettaket rent politiskt. Eftersom det är svårt att föreställa sig att fattigförmåner kommer bli beskurna eller att man lyckades beskatta kapitalet och de superrika på ett effektivt sätt är det troliga att den största och mest trogna skattebasen kommer få ta smällen; medelklassen. Detta trots både Demokraters och Republikaners ständiga vurmande för medelklassen och till och med direkta löften om att ingen av presidentkandidaterna 2012 kommer höja skatten för medelklassen.
En vanlig uppfattning, både ifrån akademiskt och allmänt håll, är att amerikaner inte är emot ojämlikhet, amerikaner är emot strukturer som reproducerar ojämlikhet. Den sociala rörligheten; möjligheten att ta sig ifrån ett ekonomiskt samhällsskikt till ett annat, värnas medan den absoluta ekonomiska jämlikheten är mindre viktig. Detta ställs såklart på sin spets när forskningsrapport efter forskningsrapport visat att den sociala rörligheten är sämre i USA än i de flesta välfärdsstater. Stater med både högre skattetryck och allmän sjukvård.
